Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

ОРДС — легочная патология, угрожающая жизни больного и проявляющаяся симптомами двусторонней диффузной инфильтрации легких, альвеолярного коллапса, гипоксемии. При повреждении легочных структур нарушается газообмен и транспорт кислорода в легкие. Альвеолярно-капиллярные мембраны набухают и отекают, образуются межклеточные щели, развивается отек. Нарушенный газообмен не обеспечивает потребностей организма в кислороде. В крови накапливается углекислота, развивается гиперкапния, что приводит к появлению опасных осложнений. 

Этиология и патогенез

Причинами острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) являются легочные и внелегочные патологии.

Заболевания легких, приводящие к развитию ОРДС:

• Воспаление легких инфекционного происхождения,
• Травмы и ушибы легких,
• Аспирация жидкости,
• Легочное кровотечение,
• Трансплантация легкого,
• Радиационный пневмонит,
• Пневмоторакс,
• Тромбоэмболия легочной артерии,
• Отравление токсическими газами.

К внелегочным причинам дистресс-синдрома относятся:

1. Тяжелые травмы,
2. Ожоги,
3. Сепсис,
4. Трансплантация костного мозга,
5. Передозировка лекарств или наркотиков,
6. Массивная гемотрансфузия,
7. Обширные оперативные вмешательства,
8. Шок,
9. ДВС-синдром,
10. Уремия, кетоацидоз,
11. Панкреонекроз,
12. Системные патологии,
13. Онкозаболевания,
14. Переохлаждение и перегревание организма.

В основе острого респираторного дистресс-синдрома лежит диффузное воспаление легких, в котором выделяют три стадии: экссудация, пролиферация и фиброз.

• Во время экссудации в кровь выделяются цитокины и простагландины, активирующие макрофаги и нейтрофилы. Последние прикрепляются к эндотелию кровеносных сосудов и эпителию альвеол, повреждая их. Изменяется тонус мускулатуры бронхов и реактивность сосудов, нарушается альвеолярно-капиллярный барьер, экссудат проникает в легкие. При поражении альвеолоцитов возникает дефицит сурфактанта, альвеолы спадают, растяжимость легких снижается. Под воздействием медиаторов воспаления легочные сосуды спазмируются и обтурируются тромбами, повышается давление в МКК. Проницаемость легочных мембран повышается, развивается отек легочной ткани, газообменная функция нарушается.
• Затем наступает стадия пролиферации. Экссудат в легких рассасывается, возникает лимфоцитарная инфильтрация, образуется новый сурфактант, легкие восстанавливаются. У больных при этом сохраняется одышка и тахипноэ.
• Пролиферативная стадия переходит в фибротическую. Через поврежденный эндотелий в альвеолы проникают белковые молекулы, на стенках выпадает фибрин, вместе с которым в просвет альвеол попадают эритроциты и макрофаги. В легких накопленный фибрин ремоделируется, что приводит к развитию фиброза.

Симптоматика

Основными симптомами ОРДС являются:

• Одышка,
• Дискомфорт в груди,
• Сухой кашель,
• Учащенное дыхание,
• Учащенное сердцебиение,
• Синюшность кожи,
• Аускультативно – двусторонние рассеянные хрипы,
• Участие межреберных мышц в акте дыхания,
• Стон на выдохе,
• У новорожденных — срыгивания или рвота, периоды апноэ более 10 секунд, приступы асфиксии,
• Гиподинамия,
• Гипорефлексия.

В тяжелых случаях появляются признаки повышенной кровоточивости. После выздоровления больным требуется длительная реабилитация. Это связано с развитием склеротических изменений в легких.

Диагностика и течение

Диагностика дистресс-синдрома включает в себя следующие мероприятия: выслушивание жалоб больных, сбор анамнеза жизни и болезни, общий осмотр, измерение артериального давления и пульса, аускультация с целью выслушивания хрипов и шумов. Больных с признаками ОРДС направляют на общие и специфические анализы крови, электрокардиографию. Так же используют рентгенографию, КТ, бронхоальвеолярный лаваж и пульсоксиметрию

Патоморфологически дыхательный дистресс-синдром у взрослых проходит 3 стадии развития: острую, подострую и хроническую.

1. Острая фаза — отек интерстиция и легочных альвеол, поражение эндотелия легочных капилляров и эпителия альвеол. Если патология была своевременно выявлена и было проведено необходимое лечение, то через 3-5 дней острые явления стихают. В противном случае острая стадия переходит в подострую.
2. Подострая стадия — воспаление интерстиция легких и бронхо-альвеолярных структур. В полости альвеол начинает синтезироваться коллаген.
3. Хроническая стадия – фиброзирующий альвеолит, который характеризуется разрастанием соединительной ткани в легких и уплотнением базальной мембраны. У больных ОРДС патоморфологически определяют: увеличение массы легкого на целый килограмм, микроателектазы, фиброз.

Лечение

Специфического лечения ОРДС не существует. Терапия направлена на устранение основного заболевания, ставшего причиной угрожающей жизни патологии, и на поддержание нормальной жизни больного и ее условно можно разделить на респираторную поддержку и консервативную (фармакологическую) терапию.

Так как инфекция и сепсис являются наиболее частой причиной ОРДС, то в качестве терапии первичного повреждающего фактора обычно рассматриваются антибиотики. В некоторых ситуациях может потребоваться проведение хирургических операций, направленных на ограничение локального воспалительного процесса.

Аппаратная терапия

• Кислородная терапия

Хотя некоторые больные с ОРДС способны поддерживать адекватную оксигенацию тканей при спонтанном дыхании во время проведения О2-терапии или неинвазивной вентиляции легких через маску, большинство пациентов нуждаются в проведении интубации трахеи и ИВЛ. Задачами респираторной поддержки является обеспечение нормального газообмена (парциальное давление кислорода в артериальной крови в пределах 60-75 мм рт. ст., сатурация - 90-93%).

Рекомендуемые концентраторы кислорода Вы можете найти по ссылке

• Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ)

Осуществляется с помощью эндотрахеальной трубки или трахеостомы, как правило, применяется при тяжелых состояниях пациента, связанные с дыхательной недостаточностью и неспособностью пациента контролировать дыхание самостоятельно. Во многих случаях ИВЛ позволяет предотвратить быстрое прогрессирование заболевания и даже смерть больного. Клиническими критериями перевода больных на ИВЛ является острая ДН, сопровождающаяся выраженной одышкой (более 30-35 в мин), возбуждением, комой или спутанным сознанием, выраженным нарастающим цианозом или землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью, тахикардией или брадикардией, активным участием вдыхании вспомогательной мускулатуры и возникновением парадоксальных движений брюшной стенки.
Важным и, подчас, решающим критерием перевода больного на ИВЛ является скорость ухудшения функционального состояния легких и нарушений газового состава крови, что зачастую , к сожалению, наблюдается при остром респираторном дистресс-синдроме.

Рекомендуемые аппараты ИВЛ Вы можете найти по ссылке

• Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ)

В отличие от инвазивной вентиляции легких, неинвазивная (НИВЛ) позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений, в то же время обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с дыхательной недостаточностью. Во время НИВЛ взаимосвязь пациент - респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция - больной может разговаривать, принимать пищу, откашливать мокроту и т.д. В нескольких проспективных исследованиях показана способность НИВЛ значительно снижать риск развития как легочных, так и внелегочных инфекций .Если состояние больного не стабилизируется, его переводят на ИВЛ

Рекомендуемые аппараты НИВЛ Вы можете найти по ссылке

Лекарственная терапия:

• Ингаляционный оксид азота
• Препараты сурфактанта
• Глюкокортикостероиды
• Антибиотики
• Антиоксиданты

Прогноз

Прогноз при ОРДС неблагоприятный. Чаще всего это связано с последствиями сепсиса и полиорганной недостаточностью, чем с тяжестью дыхательной недостаточности. Однако с развитием прогресса данные меняют свою направленность в лучшую сторону: за счет разработки и внедрения новых технологий респираторной поддержки, появления новых эффективных методов терапии сепсиса и улучшение общей поддерживающей терапии больных ОРДС.

Профилактика

Специфическая профилактика ОРДС отсутствует. Чтобы предотвратить развитие патологии, необходимо остерегаться воздействия стрессовых повреждающих факторов: своевременно лечить инфекционные заболевания легких, избегать травм грудной клетки, не вдыхать токсические вещества. Врачам следует тщательно контролировать процесс переливания крови.

Своевременная диагностика ОРДС, адекватная фармакологическая и аппаратная поддержка позволяют вылечить даже новорожденных. После перенесенного заболевания легкие могут практически полностью восстановить нормальную функцию. MEDIFLEX HOMECARE оказывает консультационную поддержку в части подбора респираторной поддержки и вентиляции легких, необходимых при ОРДС.