Оглавление
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, которое характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, носит прогрессирующий характер и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.
Этиология
Европейское респираторное общество приводит следующую классификацию факторов риска ХОБЛ:
Внешние
- Курение
- Профессиональные вредности (кадмий, кремний)
- Загрязнение окружающего воздуха (SO2, NO2, O3)
- Профессиональные вредности
- Низкое социально-экономическое положение
- Пассивное курение в детском возрасте
Внутренние
- Дефицит α1-антитрипсина
- Недоношенность
- Высокий уровень Ig E
- Бронхиальная гиперреактивность
- Семейный характер заболевания
- Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие IgA)
Форма заболевания
- Эмфизематозная
- Бронхитическая
Возраст
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше, по данным глобального исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%; в том числе для мужчин – 11,8±7,9% и для женщин – 8,5±5,8%. В недавно опубликованном поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD), и включавшем 7164 человека (средний возраст 43.4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21.8%, а среди лиц общей популяции − 15.3%.
Основные симптомы
- Кашель
Наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов. На первых стадиях заболевания он появляется эпизодически, но позже возникает ежедневно, изредка — появляется только по ночам. Вне обострения кашель, как правило, не сопровождается отделением мокроты. Иногда кашель отсутствует при наличии спирометрических подтверждений бронхиальной обструкции.
- Мокрота
Относительно ранний симптом заболевания. В начальных стадиях она выделяется в небольшом количестве, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота — признак обострения заболевания.
- Одышка
Возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Одышка чаще смешанного типа, реже встречается экспираторная. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжёлой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу.
Динамика и течение
Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких, приводя к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких.
ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии.
На поздних стадиях ХОБЛ может развиваться легочная гипертензия. Она является следствием обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который, в конечном счете, приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и, в итоге, к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).
Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др.
Прогноз
Прогноз условно неблагоприятный. Заболевание является неуклонно, медленно прогрессирующим, трудоспособность по мере развития заболевания стойко утрачивается. Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет ни причину развития заболевания, ни сформировавшиеся морфологические изменения.
Возможно развитие легочного фиброза
Исходом длительно текущей ХОБЛ, особенно в отсутствие адекватной терапии, может стать развитие легочного фиброза – пневмосклероза. Симптоматически пневмосклероз проявляется одышкой - на первых порах при физической нагрузке, а в дальнейшем – в покое. Кожные покровы приобретают цианотичный (синюшный) оттенок вследствие снижения вентиляции альвеолярной ткани легких. Характерным признаком дыхательной недостаточности при пневмосклерозе служит симптом пальцев Гиппократа (в форме барабанных палочек).
Диффузный пневмосклероз сопровождается явлениями хронического бронхита. Пациентов беспокоит кашель – сначала редкий, затем навязчивый с выделением гнойной мокроты. Возможны ноющие боли в груди, слабость, похудание, повышенная утомляемость.
Нередко появляются признаки цирроза легкого: грубая деформация грудной клетки, атрофия межреберных мышц, смещение сердца, крупных сосудов и трахеи в сторону поражения. При диффузных формах пневмосклероза развивается гипертензия малого круга кровообращения и симптомы легочного сердца. Тяжесть течения пневмосклероза определяется объемом пораженной легочной ткани.
Если пневмосклероз протекает с обострениями воспалительного процесса (частыми пневмониями и бронхитами), назначают антимикробные, отхаркивающие, муколитические, бронхолитические средства, проводят лечебные бронхоскопии для улучшения дренажа бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж). При явлениях сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды и препараты калия, при наличии аллергического компонента и диффузного пневмосклероза – глюкокортикоиды.
Хорошие результаты при пневмосклерозе дает использование лечебно-физкультурного комплекса, массажа грудной клетки, оксигенотерапии и физиотерапии. Ограниченные пневмосклерозы, фиброзы и циррозы, деструкция и нагноение легочной ткани требуют хирургического лечения (резекция пораженной части легкого). Новой методикой в лечении пневмосклероза является использование стволовых клеток, позволяющих восстанавливать нормальную структуру легких и их газообменную функцию. При грубых диффузных изменениях единственным методом лечения становится трансплантация легких.
Предупреждать развитие пневмосклероза нужно, в первую очередь, с помощью лечения и профилактики хронических заболеваний дыхательной системы – ХОБЛ, хронического бронхита.
Подходы к лечению
Аппаратная терапия
Респираторная поддержка
- Длительная кислородная терапия
Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). ХДН развивается на поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ, и главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови.
Рекомендуемые аппараты для длительной кислородной терапии можно посмотреть по ссылке
- Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ)
Гиперкапния (т.е. повышение РаСО2 ≥ 45 мм рт.ст.) является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также служит отрицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2 (ресеттинг), приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц.
Рекомендуемые НИВЛ аппараты можно посмотреть по ссылке
- Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ)
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или иная аппаратная терапия (кислородная терапия, НИВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего острую дыхательную недостаточность.
Рекомендуемые ИВЛ аппараты можно посмотреть по ссылке
Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета
- Откашливатели
Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей может представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ. При обострении ХОБЛ существенного улучшения состояния можно достичь, используя специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей. Для этого применяют медицинские инсуффляторы-аспираторы (откашливатели). Инсуффлятор-аспиратор поочередно создает в верхних дыхательных путях положительное и отрицательное давление, что стимулирует отхождение мокроты. Возможность изменения уровня давления в разные фазы дыхательного цикла делает кашель более продуктивным, усиливает его.
Рекомендуемые откашливатели можно посмотреть по ссылке
- Жилетные виброперкутор
Принцип работы данных устройств заключается в генерации пневмоимпульсов, которые надувают жилет, сжимая грудную клетку с частотой до 20 Гц. Возникающие высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов, с одной стороны, отделяют и мобилизируют липкий секрет в более крупные отделы респираторного тракта, откуда он легко дренируется (откашливается), а с другой, разжижают вязкий секрет, улучшая его реологические свойства. Эта технология очистки дыхательных путей называется высокочастотной осцилляцией грудной клетки.
Рекомендуемые жилетные и ручные перкуторы можно посмотреть по ссылке
- Небулайзерная терапия
Небулайзерная терапия в настоящее время занимает одно из значимых мест в протоколах ведения пульмонологических больных.
Небулайзерная терапия — это распыление лекарственного раствора до аэрозоля и подача его в дыхательные пути больного.
Небулайзер — это прибор, преобразующий жидкий лекарственный препарат в аэрозоль, состоящий из микрочастиц лекарственного средства.
Основной целью небулайзерной терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при незначительных проявлениях или отсутствии побочных эффектов.
Небулайзерная терапия обладает рядом преимуществ, среди которых: возможность использования широкого спектра лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов).
Данные ряда исследований небулайзерной терапии будесонидом больных ХОБЛ в сравнении с лечением системными ГКС (преднизолон) позволили сделать вывод о том, что ингаляции будесонидом через небулайзер имеют более высокий профиль безопасности и являются доказанной альтернативой таблетированным ГКС.
Рекомендуемые небулайзеры можно посмотреть по ссылке
- Пульсоксиметрия
Данный метод представляет собой диагностическую процедуру по определению насыщения артериальной крови кислородом (SpO2) c помощью специального прибора – пульсоксиметра. Пульсоксиметр включает в себя вычислительный блок и специализированный датчик, фиксирующийся на пальце.
Источниками излучения в пульсоксиметрическом датчике являются два встроенных светоизлучающих диода. Излучаемый ими свет проникает сквозь мягкие ткани и принимается фотоприемником, от которого результат замера передается вычислительному блоку.
Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом – среднее количество кислорода, связанное с каждой молекулой гемоглобина. Данные выдаются в виде процента насыщения крови кислородом, которое в норме составляет от 95 до 98%.
Пульсоксиметрия выполняется с целью оценки тяжести обострений ХОБЛ, при хронической дыхательной недостаточности, а также для мониторирования безопасности кислородной терапии (риск нарастания гиперкапнии).
Рекомендуемые пульсоксиметры можно посмотреть по ссылке
Лекарственная терапия
Бронходилатационная терапия:
- Короткодействующие β2-агонисты: Сальбутамол, Фенотерол
- Длительно действующие β2-агонисты: Вилантерол, Индакатерол
- Короткодействующие антихолинергики: Ипратропий
- Длительно действующие антихолинергики: Аклидиний, Тиотропий
- Противовоспалительная терапия
- Ингаляционные глюкокортикостероиды: Беклометазона дипропионат, Будесонид
- Ингибиторы фосфодиэстеразы-4: Рофлумиласт
Комбинированная терапия:
- Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА: Гликопирроний/индакатерол, Тиотропий/олодатерол
- Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА: Беклометазона дипропионат/формотерол Будесонид/формотерол, Флутиказона пропионат/салметерол
- Теофиллин
Консультации ведущих специалистов:
MEDIFLEX HOMECARE поможет организовать консультации ведущих специалистов по ХОБЛ.
Человек, болеющий ХОБЛ, должен регулярно наблюдаться у лечащего врача, так как ХОБЛ нередко сопутствуют и другие заболевания, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы. Лечебно-профилактические мероприятия при их правильном и регулярном применении уменьшают проявления болезни, снижают риск обострений и осложнений, а также продлевают жизнь.
